Travail - Formation

Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude

Formulaire mis en ligne pour information. Ce formulaire est remis au salarié par le médecin du travail si l'inaptitude à son poste de travail peut être en lien avec un accident ou une maladie professionnelle. Le salarié doit remplir le formulaire remis par le médecin du travail. Accès à la notice explicative.
FormulaireMis à jour le 22/03/2021Particuliers

Détails de la procédure

Formulaire mis en ligne pour information.

Ce formulaire est remis au salarié par le médecin du travail si l'inaptitude à son poste de travail peut être en lien avec un accident ou une maladie professionnelle.

Le salarié doit remplir le formulaire remis par le médecin du travail.

Accès à la notice explicative.

Accéder à la démarche

Formulaire Cerfa

N° 14103*01

Où s'adresser

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

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